疼痛医学のリーダーであるラッセル・ポルテノイ博士は、慢性疼痛にオピオイドを使用することについての重要な質問に答えます

「慢性疼痛のある人の約5％だけが専門医に診てもらいます。」（ラッセルK.ポルテノイ）

ラッセルK.ポルテノイ医学博士は疼痛医学部の議長です。ニューヨーク市のベスイスラエル医療センターでの緩和ケア。

Q：オピオイドは最後の手段だと思いますか？

A：いいえ。オピオイドは慢性、中等度から重度の痛みのあるすべての患者に考慮されますが、いずれの場合も、いくつかの質問への回答を慎重に検討した後にのみオピオイドを処方します。

Q：それらの質問は何ですか？

A：まず、この痛みに関する典型的な治療法は何ですか？第二に、同等またはそれ以上の有効性と安全性を備えた他の治療法はありますか？第三に、この人は何らかの理由でオピオイドの副作用のリスクが比較的高いですか？そして第四に、この患者は責任ある薬物摂取者である可能性が高いですか、それとも物質使用の問題の病歴がありますか？

したがって、場合によっては、たとえば、いくつかの治療でうまくいかなかった激しい痛みのある患者ステロイドまたは他の薬物注射と理学療法、そして彼が歩くことができないほど激しい背中の痛みで医者に提示する人-その患者はすぐに試験の候補と見なされるかもしれません。

Q：何ですかは、膝と腰の関節炎を患っている典型的な患者を対象としたそのレビュープロセスの例です。

A：一次治療には通常、アセトアミノフェン、理学療法、またはTENSユニットが含まれることに誰もが同意します。 、または多分-腫れのある単一の関節がある場合-注射。

次の治療法はNSAIDです。しかし、その人が潰瘍の病歴または悪い心臓病の病歴を持っている場合、NSAIDのリスクは比較的高くなります。その時点で患者がオピオイドの試験の対象となるようにするためです。

次のページ：試験薬をどのように使用しますか？

Q：私がその患者であり、私は試験にかけられていますが、どのように薬を使用しますか？

A：慢性的な痛みを持つほとんどの人は、PRNの使用よりも、定期的、固定的、定期的な使用の方が恩恵を受けているようです。 20年前の一般的な認識では、24時間年中無休で血液中に鎮痛剤を投与すると患者の成績が良くなります。血中濃度があまり変動しないように、それは持続的な方法で行われます。

Q：慢性的な痛みの治療の全範囲で、オピオイドはどこに適合しますか？

A：頭痛や腰痛などの非癌性疼痛症候群、および関節炎を治療するためのオピオイド療法の慢性的な使用については、引き続き議論の余地があります。今日のほとんどの痛みの専門家は、オピオイドは慢性、中等度から重度の痛みのある患者に考慮されるかもしれないと言うでしょうが、一般的には、好ましい安全な効果を持つ他の治療オプションがない場合にのみ実装する必要があります。これを最も簡単に言うと、ほとんどの疼痛専門医は、厳選された患者を除いて、慢性非癌性疼痛のオピオイド一次治療を考慮しないということです。

しかし、次のことを示唆する臨床経験が蓄積されています。長期のオピオイド療法へのアクセスを与えることができる慢性疼痛患者の亜集団であり、耐え難い副作用がなく、耐性の発達または用量増加の必要性なしに、持続的かつ有意義な疼痛の制御を経験するであろう。 。また、乱用、流用、依存症と一致する異常な薬物関連の行動を起こすことはありません。

Q：画期的な痛みのためのオピオイドの使用はどうですか？

A：見た目慢性疼痛の患者の約60％が画期的な痛みと呼ぶことができるフレアを持っているように、癌集団では、長時間作用型の薬剤と同時投与される短時間作用型オピオイドの使用が標準的なケアです。

非癌性の痛みでは、それは動く標的です。人々はそれが標準治療であるべきかどうかを理解しようとしています。すべきではないと思います。ケースバイケースの決定であるべきだと思います。

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Q：オピオイドが検討されているときの危険因子のいくつかは何ですか？ ？それらはすべて中毒に関連していますか？

A：いいえ。呼吸器への影響のリスクがある可能性のある非常にひどい肺疾患の患者がいるとします。 （オピオイドは呼吸を抑制することができます。）または、オピオイドによって引き起こされる便秘が非常に問題になる可能性がある、重度の胃腸の問題を抱えている患者がいます。または、軽度認知症の関節炎の高齢者がいます。その場合、オピオイドは認知障害を引き起こす可能性が高いため、バイアスはNSAIDを試すことです。

Q：究極ですしかし、懸念はありますか？

A：いいえ、それよりも広いです。それは責任ある薬物の使用です。これは、臨床医にとって中毒はまれな問題であり、非常に深刻な問題ですが、まれな問題であるため、私が意図的に使用する用語です。

Q：それで、そうでない無責任な使用があります。中毒を伴う？

A：中毒よりも臨床医にとってはるかに一般的なのは、異常な薬物関連行動と呼ばれるものです。ドクターショッピングやEDへの頻繁な訪問、または許可なく痛みの再燃中に用量を増やすなどの行動。または、夜寝るのを助けるためにオピオイドを服用したり、不安を感じているときに服用したりします。または、週末にマリファナを吸うなど、違法薬物を使用している場合もあります。

これらの薬物を安全に処方しようとしている臨床医は、これらすべての行動を監視し、協力する必要があります。患者は、これらの薬に関する行動に責任があるようにします。つまり、処方されたとおりに薬を服用します。

Q：オピオイドが「高」をもたらすと言うほど簡単ではありませんか？乱用者は薬物からどのような「利益」を得るのですか？

A：通常の人（中毒の病歴や家族歴がない）では、典型的な気分反応を示す研究が行われています。オピオイドによって生成されるのは不快気分であり、陶酔感ではありません。しかし、場合によっては、併存する精神疾患によって引き起こされる可能性があります。不安障害があり、これらの薬が不安をある程度軽減することに気付く場合があります。または、うつ病性障害があります。これらの薬は、実際の抗うつ薬が出る前に1950年代に抗うつ薬として使用されていました。

または、患者は衝動的な薬物使用に関連する併存する精神障害を持っている可能性があります。中枢作用のある薬物、意識を変える薬物、衝動的に。

依存症の生物学を持っている人もいますが、それは深遠です。オピオイド中毒になった医師に話を聞いたところ、初めてオピオイドを服用したとき、人生にとても不思議な何かを発見したようだったそうです。彼は言った、「私はこれが私の実体であることを知っていました、これは私が必要としたものでした。」単回投与で。

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Q：実際の中毒のリスクは何ですか？

A：ほとんどこの分野で働く科学者は、先進国の人口の約10％が、潜在的に中毒になる生物学的素因、遺伝的素因を持っていると考えています。本当に中毒。どれが10％という膨大な数です。

Q：慢性疼痛患者がさまざまな検査に合格し、オピオイドの有力候補である場合、どうなりますか？

A：At現在、専門家コミュニティは、管理された処方薬を処方するときは常に2つの義務があると医師に伝えています。

Q：それは患者の経験にとってどのような意味がありますか？

A：すべて患者は包括的な評価とリスク層別化を受ける必要があります。医師は病歴を調べてから決定を下します：この人は問題のある薬物関連の行動を起こすリスクが高いですか、それとも低いですか？

人を高リスクのカテゴリーに分類する最も受け入れられている要因現在または過去の薬物乱用の個人的な病歴、現在または過去の薬物乱用の家族歴、または主要な精神障害の病歴です。そして、他にも多くの要因があります：現在の喫煙、身体的または性的虐待の履歴。

Q：高リスクの患者の例を挙げてください。

A：若い男性職場で背中を負傷し、6か月間痛みを感じ、医師の診察を受けた患者は、週末に大麻を飲み、週に3晩マリファナを使用し、デトックスを経験した兄弟がいることを歴史が明らかにしています。その患者に対してオピオイドが検討されている場合、治療の構造は非常に明確で非常に厳格である必要があり、次のいずれかまたはすべてが含まれる可能性があります。

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Q：低リスクの例はどうですか？

A：70歳の患者が関節炎でひどい膝と股関節の痛みを発症し、その病歴からアルコールの使用、家族歴、既知の精神疾患などの薬物乱用は、患者が問題のある行動を起こすリスクが非常に低いことを含みます。その患者にとって、1か月以内に戻ってきて、途中で電話をかけるという構造になるかもしれません。

Q：複雑に聞こえます。慢性疼痛の患者は専門医を探すべきですか？

A：慢性疼痛のある人の約5％だけが専門医を診察します。これは、私のような人々が20年間、プライマリケア医による治療が必要であると宣伝してきたタイプの治療法です。

Q：オピオイド治療の可能性を探している患者にどのようなアドバイスをしますか？ ？

A：患者さんに考えてもらいたいのですが、 'オピオイドは適切な場合と適切でない場合があります。しかし、私はオピオイドの処方に慣れていて、私にとって安全で効果的な方法でそれを行う方法を知っている医師に診てもらう必要があります。私がその医師に入るとき、私は正直でなければならず、その人に良い評価をさせなければならないことを知っています。そして、私はその人に私の記録を提供しなければならないでしょう。それが私が尿の薬物検査をしなければならないことを意味するならば、そうです。オピオイド契約に署名する必要がある場合、それが合理的で教育的であれば、署名します。私が行って同時に心理学者の治療を受ける必要があり、それを買う余裕があれば、私はそれを行います。」

これは物議を醸す治療法であるという認識が必要です。臨床医の側で多くの努力が必要であり、患者は治療を順守するだけでなく、コミュニケーションを取り、監視する意思がなければなりません。

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Q：それをすべて考えると、オピオイドは慢性的な痛みの治療に十分に活用されていないと思いますか？

A：もちろんです。私はこの論争を米国で約25年間行ったり来たりしているのを見てきました。これは、人々が中毒や虐待をどれほど恐れているか、そして擁護団体が過小治療についてどの程度情報を広めているかに応じて前後に揺れる振り子です。

ここには政治的および社会的背景全体があります。それは既知の科学に基づいていません。そして2000年代には、振り子が、治療が有用である可能性があることを否定し、処方することをより嫌がり、規制についてより懸念する方向にシフトしているようです。

Q：それは恩恵を受ける人々にとって不幸なスイングですこれらの薬から。

A：間違いありません。しかし、私の同僚の多くは、25年間の研究で、オピオイドの長期使用が慢性的な痛みに効果的であるという証拠をまだ示していないことを認めたいと思います。

いくつかの優れた臨床試験がありますが、それらはすべて短期的または非常に選択された集団で行われたか、すべての問題を測定していませんでした。

しかし、結論としては、約9、000年の彼らが働くことができることを示す臨床経験。また、米国だけでなく、カナダ、イギリス、その他のヨーロッパ諸国でも、痛みの専門家の専門家コミュニティでコンセンサスが得られています。存在するデータと存在する観察に基づいて進化したコンセンサスがあります。

本当の問題は、患者がオピオイドを入手した場合についての議論をやめ、誰がオピオイドを入手すべきかについて議論を始めましょう。結果を最適化する方法でどのように処方するか。

Q：もちろん、薬が効いたとしても、患者は必ずしも薬を服用するとは限りません。

A：過去20年間、これらの新しい徐放性製剤がすべてあったので、今では1日1回の薬、1日2回の薬、3日間続くパッチがあり、すべて慢性的な痛みの治療に使用されます。

したがって、コンプライアンスはより便利であるため、より簡単になると思うでしょう。いくつかの点でそれは真実です。しかし、私たちはここで少し研究をしましたが、それはまだ完全に分析または公開されていません、そして私たちのグループで発見したのはこれでした：ほぼ100人の患者で約50％が非遵守であり、そのグループの大多数は

それは疑問を投げかけます：なぜ彼らは過小治療しているのですか？彼らは恐れていますか？それとも副作用がありますか？お金ですか？

要点は、ほとんどの患者がそのように行動しているわけではない、ほとんどの患者があなたに与える量を減らすように促している、またはあなたが処方したものすべてを服用していないということです。彼らは虐待に興味がありません、彼らはこのようなものをやめることに興味があります！