専門家のジェニファー・ジャフが、慢性的な痛みに対する健康保険と手頃な価格のケアを受けるための秘訣を説明します

慢性疼痛患者にとって、あなたの権利と選択肢を知ることは非常に重要です。（JENNIFER JAFF）

Jennifer Jaff、Esq。は、保険および障害の弁護士であり、Advocacyの創設者兼エグゼクティブディレクターです。慢性疾患の患者。

Q：雇用主や配偶者による保険に加入していない場合、どのような種類を探す必要がありますか？

A：第1に、リスクの高いプール、つまり慢性疾患を持つ人々のために設計された保険を探してください。州の保険部門に電話して、州に保険があるかどうかを確認してください。カバレッジが良く手頃な価格のものもあれば、カバレッジが悪くて信じられないほど高価なものもあります。多くの質問をし、それがあなたのニーズを満たしていることを確認するために注意深く調べてください。

Q：それは既存の条件をカバーしますか？

A：それは設計されていますが慢性疾患のある人にとっては、それはまだ既存の状態待機期間を持っているかもしれません。リスクの高いプールがあり、それがまともな保険である場合、それは行く方法です。あなたが個人ベースで得ることができるかもしれない他の種類は、保証された発行保険です。これは、州が保険会社に保険を希望するすべての人に保険を提供しなければならないことを告げる法律を可決したことを意味します。ポリシーは大きく異なります。多くの場合、保証された発行計画は非常に基本的な補償範囲ですが、何もないよりはましです。

一部の州ではCOBRA変換が行われているため、仕事を辞めたためにCOBRAポリシーから外れた場合は、離婚しました。 、または親の保険から外れた成人の場合は、そのCOBRA保険を同じ保険会社の個別の保険に変換して、既存の状態の問題を回避できます。

Q：私が自営業ですか？

A：自営業の場合は、1つのグループに保険をかける会社を探してください。これは、個人保険よりもはるかに優れた代替手段です。ある雇用主ベースのグループプランから別のプランに移行する場合、既存の条件の補償範囲を失うことはないからです。個別のプランに行くと、既存の条件カバレッジが失われます。雇用ベースのグループプランは、常に既存の条件に対するより良い保護です。

Q：そして、それらのオプションのどれも私に利用できない場合は？

A：あなたは創造的にならなければなりません。クリエイティブなソリューションとは、地元の商工会議所に参加して計画に参加したり、弁護士会などの専門組織に参加したりするようなものです。いくつかの教会グループには計画があります。いたるところに人々のグループのための保険プランはほとんどなく、どこを見ればよいかわからない限り、彼らは隠されています。

彼らがいるなら、本当に良い保険代理店を持つことは非常に役に立ちます。 '本当に知識が豊富です。人々は私たちに電話することを歓迎します、そして私たちは彼らが研究をするのを手伝うことができます。ウェブサイトwww.healthinsuranceinfo.netは非常に便利です。それはジョージタウン大学健康政策研究所によって維持されており、実際にはすべての州の保険に関する論文があります。そこを見て、あなたの州がCOBRA変換または保証された問題を提供しているかどうか、または他に何かがあるかどうかを確認できます。

Q：既存の慢性疾患をカバーするための私の方法は何ですか？

A：既存の条件は、雇用主ベースのグループポリシーでカバーする必要があります。それは連邦法です。雇用主ベースのグループポリシーの下で既存の条件の補償範囲を取得し、63日以内の補償範囲で別の雇用主ベースのグループポリシーに移動した場合、既存の補償範囲を維持します。シームレス。補償範囲が63日を超える場合は、最大1年の既存の条件待機期間が存在する可能性があります。

個々のポリシーについて話している場合、すべての賭けは無効になります。ほとんどの州は、保険会社は既存の条件を完全に除外すること、または保険をまったく提供しないことを許可されていると述べています。したがって、重要なのは、雇用主ベースの団体保険に加入し、63日以内の補償期間でそれを維持することです。しかし、COBRAはそのカバレッジとしてカウントされます。あなたはあなたの配偶者の仕事に就くことができるので、あなたは働いている人である必要はありません。障害者であっても、既存の状態に対してその補償範囲を維持できます。

慢性的な痛みの詳細

Q：雇用主ベースのさまざまなプランから選択する場合、何を探すべきですか？

A：必要になる最も高価なものについて考え、それらがカバーされているかどうかを尋ねます。メディケアと商業保険の両方で現在取り組んでいる最大の慢性疼痛の問題の1つは、画期的な癌性疼痛の治療についてFDAが承認しているが、非癌性疼痛についてはFDAが承認していないActiqの適用範囲です。 。それは非常に高価であるため、多くの保険会社は、癌以外ではActiqにお金を払わないと言っています。彼らの理論的根拠は、それが他のことについてFDAに承認されていないということですが、保険会社はFDAに承認されていないものに対して毎日毎日支払います。これは、カバレッジを拒否する理由です。したがって、BlueCrossとUnitedHealthcareのどちらかを選択できる場合は、両方に電話して、「たとえば、非がん性疼痛のActiqは私の計画の対象になりますか？」と言います。日付、話しかけた人、答えを書き留めます。はいの場合は、そのメモを保持して、そのプランに登録してください。明らかに、すべてを予測することはできません。必要になることがわかっていることに集中できるように最善を尽くします。

Q：2つの計画がほぼ同じである場合、慢性的な痛みを抱えている人にとって、他に何がそれらを区別する可能性がありますか？

A：企業に対して提出された苦情を見てください。ほとんどの州の保険部門は彼らのウェブサイトにそれを持っています。そうでない場合は、電話して尋ねることができます。あなたは彼らに対して多くの苦情を持っている会社を探しています。健康保険に関する過去数年間の大きな変化の1つは、州の保険部門を通じて外部からのレビューがあることです。保険会社を通じて補償の拒否を上訴し終えたら、州の保険部門を通過して公平なレビューを受けることができます。これらのレビューの結果は、州の保険部門で管理されています。会社が彼らに対して多くのそれらを提出した場合、あなたは彼らが多くの時間カバレッジを否定していることは間違いありません、そして彼らが多くを失うならば、彼らは彼らが本当にあるべきではない場所でカバレッジを否定しています。

Q：HMO、PPO、POSプランの中で、慢性的な痛みのある人に最適なプランはありますか？

A：ゲートキーパーがいるため、HMOプランではありません。必要なときにスペシャリストにアクセスしたい。慢性疾患がある場合は、他の人よりも医療システムとのやり取りが多くなるため、障害が少なく、できるだけ簡単にやり取りできるようにする必要があります。スペシャリストに行く許可を求めなければならないゲートキーパーを持つことは、克服すべきもう1つの障害です。 PPOとPOSプランはそれほど違いはありません。したがって、これらのいずれかを選択する場合は、控除額と自己負担額を確認してください。また、プロバイダーが相互にカバーされているかどうかも確認してください。

Q：保険に加入していない場合はどうなりますか？どうすれば手頃な価格のヘルスケアを受けることができますか？

A：いくつかのオプションがあります。地域保健センターまたは連邦資格のある保健センター（FQHC）を探すことができます。お住まいの州のFQHCのリストについては、インターネットをご覧ください。いずれの場合も、スライディングスケールで医療を受けることができます。欠点は、行くたびに同じ医師に診てもらうことができず、専門医に診てもらうことができないことです。緊急治療センターは、救急治療室に行くよりもはるかに安価になります。ですから、地域保健センターが見つからない場合は、ERの前に緊急治療センターを探します。とはいえ、病院は支払い計画を交渉するのに慣れているため、最も簡単な種類のプロバイダーです。

すべての非営利病院には、いわゆるチャリティーケアを提供する義務があります。だから、あなたは患者の金融サービス事務所に行き、財政援助の申請を求めることができます。あなたがそれを提出した後、彼らはあなたの請求書全体を帳消しにするか、それを大幅に割引するか、少なくとも支払いスケジュールを立てるかもしれません。あなたがすべきではないことは、これらのものが回収業者にぶつかるまで待つことです。医療提供者よりも回収業者と交渉するのははるかに困難です。

Q：保険がない場合に薬を補償するための私の選択肢は何ですか？

A：ほとんどの製薬会社には患者支援プログラムがあります。あなたは申請書に記入し、あなたが困っていることとあなたが保険を持っていないことを示すために彼らに財務情報を与えます。あなたが彼らのテストを満たせば、あなたは無料の処方薬を手に入れることができます。キャッチが1つあります。製薬会社は、適応外使用のためにあなたに薬を与えることを許可されていません。しかし、ラベル上の使用について話している限り、無料の処方薬を入手するのはかなり簡単です。もう一つは、医者がサンプルを持っているということです。財政援助のテストなどに合格する必要はありません。サンプルやクーポンを医師に依頼するだけで、大幅な割引が受けられます。

Q：共同とは何ですか-救済プログラムを支払いますか？

A：最近の保険プランの多くは80/20プランで、保険は80％を支払い、あなたは20％を支払います。あなたが関節リウマチを患っており、レミケード治療が必要だとしましょう。 6〜8週間ごとに約5,000ドルかかるため、20％の自己負担は1,000ドルになります。余裕がない場合は、2つの自己負担救済プログラムのいずれかに申し込むことができます。 1つはPatientAdvocate Foundationを通じて、もう1つはPatient Access NetworkFoundationを通じてです。

Q：保険で適応外治療の支払いを受けるにはどうすればよいですか？

A：あなたはできないかもしれません。何年にもわたって適応外目的で使用されてきた薬があり、保険会社はまったく口を閉ざしていません。問題となっているのは、新しい非常に高価な薬です。メディケアに適応外使用の費用を支払わせようとするメディケアに対する係争中の訴訟があります。その訴訟が成功すれば、商業保険の展望も変わるでしょう。メディケアが薬の恩恵を受け、適応外使用の適用を拒否することを決定するまで、私は実際に適応外の何かの適用の拒否を見たことがありませんでした。したがって、メディケアがその立場を逆転させることを余儀なくされた場合、あなたはすべてあなたの商業保険に加入しているかもしれません。

Q：彼らに痛みの専門家をカバーさせるのはどうですか？

A：そうすべきです問題ありません。 HMOがあり、プライマリケア医からの紹介が必要な場合、一部のHMOはプライマリケア医に専門医を紹介しないようにインセンティブを提供するため、状況が少し厳しくなる可能性があります。しかし、他の計画では、疼痛管理の専門家に行くことができるはずです。重要なのは、あなたの保険を受け入れる人を見つけることです。多くのトップの疼痛管理スペシャリストは保険に加入することを好みません。

保険会社は、ネットワーク内にいるすべての医師を通知するプロバイダーディレクトリを維持する必要があります。疼痛管理がカバーされており、地理的な場所にネットワーク内の疼痛管理医師がいない場合は、ネットワークから外れることはできますが、ネットワーク外の料金を支払うことはできません。彼らがネットワークでカバーされた利益を提供できない場合、ネットワークから支払うのは彼ら次第です。

Q：どうすればそれを実現できますか？

A：見てください誰がネットワークに参加しているかを確認し、誰もいない場合は、保険会社に行って次のように言います。 '痛みの管理のためにネットワークに誰もいません。プロバイダーディレクトリにリストされていない人はいますか？」彼らは言うでしょう：「ええ、これらの10人の医者がいます」そしてあなたは彼ら全員に電話をします、そして彼らは「私たちは新しい患者を受け入れていません」または「私たちはあなたの保険を取りません」と言います。だから、あなたの保険会社に戻って、ネットワークに誰もいないと言ってください、そして最終的には保険会社がそれをカバーするべきです。あなたの保険会社がそれをカバーせず、あなたが切実に必要としているなら、私のアドバイスは医者に行き、あなたがネットワークで可能なすべてのオプションを試したという理由で拒否された主張を上訴することです。本当に困ったときは、電話してください。

Q：異議申し立てをする場合、私がしなければならない最も重要なことは何ですか？

A：ルール番号1 ：締め切りを守らないでください。彼らがあなたに180日を与え、あなたが181日目に提出した場合、それはあなたの控訴にとって致命的です。保険会社があなたに勧めるような、電話をかけて上訴するという誘惑に抵抗してください。彼らがすることは、彼らがすでに見たのと同じ情報を見て、二度とノーと言うことだけです。最も重要なことはあなたの医療記録を集めることです。保険会社が治療が実験的であると言った場合は、医学雑誌の記事を収集してください。医療の必要性を強調するアピールレターと一緒にそれらすべてをまとめてください。

私がいつも目にするのは、患者が座って、「私はとても苦しんでいるので、これを試しました、私はそれを試しましたが、どれもうまくいきませんでした。私が人生を送ることができるように、あなたはこれをカバーしなければなりません。」それはあなたを保険会社で絶対にどこにも連れて行かない。あなたは客観的な医学的証拠を強調しなければなりません：あなたの医者があなたに送ったどんな検査とあなたが試みた他の治療を示す医療記録。保険会社は、医師の手紙よりもオフィスノートを信じる傾向があります。多くの医師は、保険会社に手紙を書くべきだと考えています。しかし、保険会社は医師が患者を擁護することを期待しているため、医師から手紙を受け取ったとき、彼らはそれを単なる擁護の一部と見なします。医学的証拠ではありません。

Q：異議申し立ては概ね成功していますか？

A：保険の異議申し立ての70％は成功していますが、外部の異議申し立てプロセスにより、その数は増えていると思います。 。あなたは絶対に訴えるべきです。失うものは何もなく、得るものはすべてあります。 70％が成功しているという事実は、保険会社があなたが上訴しないことを期待して物事を拒否している頻度を示しているだけなので、絶対に上訴する必要があります。

Q：上訴を拒否した場合の私の選択肢は何ですか？

A：一般的に、保険会社には複数のレベルのアピールがあります。そして、その後、2つのオプションのいずれかがあります。保険プランが完全に資金提供されている場合、つまり雇用主が従業員の医療費を支払うために保険会社と契約している場合、ほとんどの州では、州の保険部門を通じて外部からのアピールを行うことができます。州に連絡して、申請書を要求するだけです。プランが自己資金である場合、つまり、雇用主が保険会社にプランの管理を依頼しているが、実際に雇用主が医療費を支払っている場合、最終的な控訴は通常、雇用主に直接行われます。

Q：すべての異議申し立てを失った場合、治療費を支払う他のオプションはありますか？

A：実際には、サービス前の異議申し立てとサービス後の異議申し立ての2種類があります。アピール。サービス前の異議申し立ては、事前承認の要求です。その場合、費用は発生しておらず、保険会社が「いいえ」と答えた場合は、自分で支払うか、治療を先取りするかを選択できます。それがサービス後のアピールである場合、あなたは医療費で立ち往生しています、そしてそれは私たちが前に話したことに戻ります、支払い計画を立てることを試みてください。病院の場合は、チャリティーケアをしているかどうかを確認してください。しかし、支払いをお見逃しなく。あなたがそうするならば、彼らはあなたの主張を回収業者に蹴るでしょう。回収業者に行くとすぐに、他のすべてに加えて回収業者の費用を支払わなければならないため、すべてがより高価になります。

Q：いつ弁護士を雇うべきですか？

A：理想的な世界では、最初の控訴を処理するために弁護士に相談することができます。問題は、このような場合に弁護士を雇うことは非常に費用がかかるので、医療費を払うだけのほうがよいかもしれないということです。私は無料の保険控訴をしている2つの組織しか知りません。私のは1つで、もう1つはPatient AdvocateFoundationです。いくつかの州では、行くべき他の場所があります。ここコネチカット州の司法長官事務所には、保険の適用範囲を提唱するのに役立つ健康保険消費者擁護プログラムがあります。したがって、州の保険部門に確認することをお勧めします。彼らは、保険の控訴を準備するための支援を得るために利用できるリソースを知っています。