保険会社に拒否された請求の支払いをさせる方法

拒否された請求に対して上訴するのは面倒ですが、少しの決意と準備が大いに役立ちます。（ISTOCKPHOTO）拒否された保険請求は、明らかに必要と思われるケアであっても、残念ながら非常に一般的な出来事です。あなたの主張が拒否された場合、最初のステップはあなたの保険会社に連絡することです。拒否が不幸で無害な誤解であった可能性は常にありますが、簡単な解決策を期待してはいけません。健康保険の請求を専門的に管理している人は、カスタマーサービスラインから助けを得ようとする欲求不満の言葉を持っています：1-800-HELL。

保険と話し合って請求をカバーできない場合電話で会社、あなたが受け取る最初の「いいえ」が最終的であると思い込まないでください。あなたには会社の決定に対して上訴する法的権利があり、あなたを助けるために利用できるリソースがあります。しかし、あなたも自分自身を助ける必要があります。 「多くの主要な健康保険では、最初の提出で保険を拒否するのが日常的です。そのため、患者が上訴プロセスを進んで進まない場合、彼らは支払うことになります」と、共同創設者兼CEOのナンシーダベンポートエニスは述べています。健康保険の請求が拒否された患者に代わって提唱する非営利団体であるPatientAdvocateFoundation。

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保険会社は誤りを犯しているので、ポリシーの詳細（ISTOCKPHOTO）拒否された申し立てに異議を申し立てる場合は、すぐに対応してください。保険会社は、異議申し立てプロセスの開始時に時間制限（多くの場合、拒否後30日または40日）を設定する場合があります。まず、書留郵便で会社からの書面による拒否を依頼する必要があります。これにより、拒否の理由が詳細に説明され、反論の作成に役立ちます。

異議申し立ての準備
次へステップは、あなたの主張が尊重されるべき理由についてのあなたの議論を概説することです。まず、ポリシーを注意深く読んで、対象となる治療と対象とならない治療を正確に判断してください。保険会社が、ポリシーに明示的に含まれている治療の補償を拒否することは珍しくありません。

「保険会社は頻繁に間違いを犯します」とDavenport-Ennisは言います。 「私たちは2005年に私たちが取り組んだすべてのケースの監査を行い、プランの代表者によって拒否されたクレームの96％が完全にカバーされた利益であることがわかりました。あるケースでは、女性は、夫が亡くなる前に、夫が非常に病気のときに支払った請求書の箱を持ってきました。私たちは彼らを監査し、彼女が彼女の病院に70,000ドルを超過していたことを発見しました。患者は最終的に払い戻されました。」

この段階では、上訴状の作成を手伝ってくれる可能性のある医師を雇う必要があります。実際、一部の拒否された申し立ては、請求方法を変更することで解決できます。たとえば、保険会社が大腸内視鏡検査の支払いの一部を拒否した場合は、保険契約の文言と医師のスタッフに相談してください。大腸内視鏡検査は、検査の一部である場合は計画で完全にカバーされる場合がありますが、診断目的で使用される場合は部分的にのみカバーされます。医師の請求部門が請求書を変更して再送信できる場合があります。

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医師が拒否された請求の解決を支援できない場合は、他のリソースがあります。支援のためにタップすることができます。雇用主から健康保険に加入している場合は、人事部に連絡して苦境を説明してください。一部の企業には、異議申し立てを行うのを支援できるケースマネージャーがいます。

政府も支援を提供しています。多くの州の保険部門は、独立したオンブズマン事務所に資金を提供したり、困難な請求に対処している市民に管理上の支援を提供したりしています。連邦レベルでは、米国労働省の従業員福利厚生セキュリティ管理局には、福利厚生の理解や取得を支援できる福利厚生アドバイザーのスタッフがいます。

非営利団体も別の選択肢です。 1996年、Davenport-Ennisは、彼女と彼女の夫が、保険会社が彼女の高価な治療コースを完全にカバーすることを拒否した乳がんの親友の医療費を支払うために20万ドル以上を調達した後、Patient AdvocateFoundationを設立しました。 （友人は最終的にこの病気で命を落としました。）それ以来、財団は2100万人以上の慢性疾患の人々が保険会社と格闘するか、無保険の場合は無料または手頃な治療プログラムを探すのを支援してきました。 「私たちは、患者とその保険会社、雇用主、および/または債権者との間の積極的な連絡役を務めます」とダベンポート-エニスは言います。当初は組織の焦点であった癌患者が顧客の約60％を占めていますが、現在、財団は脳卒中や関節炎などの長期的な病状に苦しんでいる人々にサービスを提供しています。 「彼らは保険会社に電話をかけ、交渉するのが非常に得意です」と、アメリカ癌協会の最高医療責任者であるオーティス・ブローリー医学博士は言います。

異議申し立てプロセスのナビゲート
これらの潜在的な支持者の最も価値のある側面の1つは、保険会社が話す言語にあなたの議論を翻訳するのに役立つことです。深刻な病気の患者（およびその家族）が拒否された請求に直面したときに経験する感情とストレスは、訴えにつながると逆効果になることがよくあります。

Patient AdvocateFoundationのケースマネージャーであるShaunaHatfieldは次のように述べています。ノースカロライナ州の男性が手術中、癌性肝の半分を切除したとき、彼の健康保険会社が手術室に電話し、手術を事前承認しないと宣言したという話。外科医はとても激怒しました—「癌性組織を患者に戻さないように彼らに言ってください！」彼は、男たちに代わって120ページ以上の控訴状をまとめたと言った。 2週間後、保険会社は「拒否」という評決を下しました。 「患者は非常に感情的な手紙を提出しました。「ああ、私の神よ、私は死にかけています。私にはこれを支払うお金がありません」とハットフィールドは言います。 「私たちは感情的ではありませんでした。私たちはそれを契約の問題としてのみ見ました。私たちは、治療が病状の標準的な手順であると主張する簡潔な29ページの控訴を書きました。申し立ては支払われました。

次のページ：整理整頓拒否された申し立てに対して異議を申し立てるときは、できる限り冷静に、冷静に、収集することが重要です。異議申し立てプロセスをナビゲートするとき、これらのヒントは集中力を維持し、成功の可能性を最大化するのに役立ちます。

あきらめないでください
繰り返し拒否されても、決意は最良の結果を生み出す傾向があります。 「私の経験では、人々が根拠に基づく医療の合理的な治療を求めている場合、保険会社は人々が頑張れば支払う可能性が非常に高いです」とブローリー博士は言います。 「多くの場合、保険会社が「いいえ」と答えた場合、状況を理解していなかったか、保険会社が治療が証明されていないと考えたためです。」
ペリーは、保険会社と戦ったオハイオ州の女性の事例を引用しています。彼女の娘のための糖尿病検査用品をカバーすることを拒否した。彼女は自分の訴訟を会社の社長にまで持ち込みました。社長には、糖尿病の娘もいました。 「彼は言った、「私たちがそれをカバーしないとはどういう意味ですか？」ペリーは回想します。結局、女性の主張はカバーされました。