メディケアアピールに勝つ方法

異議申し立ての理由
異議申し立てプロセス
元のメディケアの手順
パートCおよびパートDの手順
迅速な異議申し立て
勝つためのヒント
持ち帰り

メディケアのペナルティ、追加料金、または補償しないという決定に同意しない場合ケア、あなたには上訴する権利があります。
元のメディケア（パートAおよびB）、メディケアアドバンテージ（パートC）、およびメディケアパートDプランには、それぞれ複数のレベルのアピールがあります。
メディケアからの通知は、あなたのケースに適用される期限と文書を通知する必要があります。
医師、家族、弁護士、または支持者から上訴を提出するための支援を受けることができます。

メディケアの受益者として、あなたには一定の権利があります。それらの1つは、不公平または健康を危険にさらすと思われるメディケアの決定に対して上訴する権利です。

メディケアの異議申し立てプロセスには、いくつかのレベルがあります。このプロセスには時間がかかる場合がありますが、それはあなたの立場を説明し、あなたの主張を裏付ける文書を提供するいくつかの機会を提供します。

この記事では、異議申し立てのプロセス、異議申し立てを行う手順、および異議申し立てを勝ち取るためのヒントについて説明します。

いつに異議申し立てを行う必要がありますかメディケア？

メディケアは、対象となるサービス、投薬、および機器を決定します。ただし、メディケアの決定に常に同意するとは限りません。

メディケアが、あなたとあなたの医療提供者が医学的に必要であると考えるケア、投薬、または機器の補償を拒否した場合、あなたは上訴することができます。

あなたは上訴を提出することもできます。メディケアが遅延登録ペナルティまたはプレミアムサーチャージを請求することを決定した場合。

事前受益者非補償通知（ABN）と呼ばれるフォームを受け取る場合があります。このフォームは通常、医療提供者から提供され、メディケアではなく、あなたがサービスまたは機器の支払いに責任があることを通知します。

この通知は、提供元のプロバイダーの種類によっては別の名前が付けられている場合があります。

メディケアは、サービス、医薬品、または作品の補償を拒否していることを通知する場合があります。あなたがそのサービス、薬、または機器の一部を受け取った後の機器の。

この場合、メディケアの概要通知が届きます。これにより、メディケアが受け取った給付を完全にカバーしていなかったことが通知されます。

メディケアについての説明に加えて、あなたのサービスをカバーしていないか、カバーしていない場合、これらの文書はメディケアの決定の背後にある理由を説明する必要があります。決定に同意しない場合、またはエラーがあったと思われる場合は、決定に対して異議を申し立てる方法についての指示も受け取る必要があります。

メディケアの異議申し立てプロセスはどのようになりますか？

同意しない場合メディケアの決定では、対立を解決する機会が複数あります。元のメディケアの下でのサービスに対する異議申し立てには5つのレベルがあり、あなたの主張はいくつかの異なる独立した組織によって審理および審査されます。

異議申し立てプロセスのレベルは次のとおりです。

レベル1。あなたの控訴はメディケア管理請負業者によってレビューされます。
レベル2。あなたの控訴は資格のある独立請負業者によってレビューされます。
レベル3。あなたの控訴はによってレビューされます。メディケア審理および控訴局。
レベル4。あなたの控訴はメディケア控訴評議会によって審査されます。
レベル5。あなたの控訴は連邦地方裁判所によって審査されます。

ご覧のとおり、最初に異議申し立てが成功しなかった場合は、次のレベルに進むことができます。ただし、忍耐と忍耐が必要な場合があります。良いニュースは、第3レベルの異議申し立てに進むと、成功する可能性がはるかに高くなることです。

すべての決定レベルで、次のレベルに進む方法についての指示が表示されます。最新の決定に同意できない場合は上訴してください。手順には、次のアピールレベルに移動する場所、時期、方法に関する情報が含まれます。

元のメディケアにアピールするための手順は何ですか？

完了したらメディケアパートAまたはメディケアパートBが必要なものを支払っていない、または支払わないという通知を受け取った場合は、異議申し立てプロセスを開始できます。

次に、プロセスの各ステップをご案内します。

ステップ1

メディケアに決定の再検討を求める書面によるリクエストを提出します。

これを行うには、手紙を書くか、お住まいの地域のメディケア管理請負業者に再決定リクエストフォームを提出します。住所は、メディケアの要約通知に記載されている必要があります。

手紙を送る場合は、リクエストに次の情報を含めてください。

名前と住所
メディケア番号（メディケアカード）
メディケアに支払いを希望するアイテムと、サービスまたはアイテムを受け取った日付
誰かがあなたの請求の管理を手伝ってくれる場合は代理人の名前
メディケアがサービス、薬、またはアイテムの代金を支払う必要がある理由の詳細な説明

ステップ2

60日以内にメディケア再決定通知を通じて回答を受け取る必要があります。

メディケアの管理請負業者があなたの主張を拒否した場合、あなたは次のレベルの控訴に進むことができます。再決定通知には、この異議申し立てを提出するための手順が記載されています。

ステップ3

お住まいの地域の資格のある独立請負業者に3回目の異議申し立てを行うことができます。これは、再決定通知に示されている日付から180日以内に行う必要があります。

必要に応じて医療記録を更新し、書面で再検討のリクエストを送信します。メディケア再検討リクエストフォームを使用するか、メディケア再決定通知に記載されている住所に手紙を送ることができます。

ステップ4

60日以内に資格のある独立請負業者からの回答が必要です。日々。彼らがあなたに有利な決定をしなかった場合は、行政法判事またはメディケア聴聞会および控訴局の弁護士裁定人の前で聴聞会を依頼することができます。

資格のある独立請負業者が戻ってこなかった場合60日の期間内にあなたに決定を下した場合、あなたはあなたの主張をメディケア聴聞会および控訴局にエスカレーションすることができます。

この場合、資格のある独立請負業者から、設定された期間内に異議申し立てが決定されないことを通知する通知を受け取る必要があります。

ステップ5

メディケア聴聞および控訴局は、90日から180日以内に決定を下す必要があります。決定に同意しない場合は、Medicare AppealsCouncilによる審査を申請できます。

メディケア聴聞会の決定から60日以内に、書面で要求するか、行政法判事（ALJ）の決定のレビュー要求を提出する必要があります。

電子的に異議を申し立てることもできます。

ステップ6

メディケア控訴審議会の決定があなたに有利でない場合は、連邦地方裁判所の裁判官にあなたの訴訟を提示することができます。メディケアに支払うように要求している金額は、法廷で控訴を進めるために設定された金額を満たしている必要があります。

必要な期間内に決定を下すことができないと評議会から通知された場合は、訴訟を連邦裁判所にエスカレーションすることができます。

上訴を次のレベルに引き上げるには、評議会の決定から60日以内に連邦裁判所に訴訟を起こす必要があります。

上訴プロセスのどの時点でも、メディケアはあなたとの和解に達する可能性があることに注意してください。

元のメディケア請求の異議申し立てプロセスのクイックガイドは次のとおりです。

パートCおよびパートDの控訴を提出するための手順は何ですか？

メディケアパートC（メディケアアドバンテージ）およびメディケアパートDは民間保険プランです。これらのプランに登録すると、自分の権利と異議申し立てのプロセスについて通知するガイドが届くはずです。

このガイドを参照するか、プラン管理者に相談して、特定のプランの異議申し立てプロセスを進める方法の詳細を確認できます。

メディケアアドバンテージとパートDの異議申し立てプロセスの概要は次のとおりです。

迅速な異議申し立てを行うにはどうすればよいですか？

健康状態が改善される場合より長い異議申し立てプロセスによって被害を受けた場合は、迅速な（迅速な）異議申し立てをリクエストできます。迅速な異議申し立てが必要になる可能性がある場合は、2つの一般的なシナリオについて説明します。

ケアが終了する場合

病院、熟練した看護施設の通知を受け取った場合、在宅医療機関、リハビリ施設、またはホスピス施設があなたのケアを終了しようとしている場合、あなたはより迅速な上訴プロセスを受ける権利があります。

連邦政府は、サービスが終了する前に、病院やその他の入院治療施設に通知するように要求しています。

退院の通知を受け取ったらすぐに、受益者および家族中心のケア品質改善組織（BFCC-QIO）に連絡してください。通知には、連絡先情報と異議申し立ての手順が記載されています。

病院で治療を受けている場合は、退院予定日までに迅速な異議申し立てをリクエストする必要があります。

資格のある独立請負業者に、ケアを終了する決定に対して異議を申し立てたいと通知されると、通常24時間以内に、状況を確認して決定を下します。資格のある独立請負業者があなたに有利な決定を下さない場合、施設での追加の日数は請求されません。

拒否に対して異議を申し立てることはできますが、午後12時までに異議を申し立てる必要があります。決定が下された翌日。

ケアが低下している場合

熟練した介護施設または在宅医療機関で治療を受けている場合、施設は通知する場合があります。メディケアはあなたのケアの一部を支払うことはなく、彼らはあなたのサービスを減らすことを計画しています。

その場合は、次のいずれかを受け取ります。

熟練した看護施設の事前受益者通知
在宅医療事前受益者通知
Medicare非補償の通知

メディケアアドバンテージプランをお持ちの場合は、プランに連絡し、迅速な異議申し立てを行うためのガイドラインに従う必要があります。

オリジナルのメディケアをお持ちの場合は、次の3つのオプションがあります。

「デマンド請求」を依頼します。ここで、医療提供者がメディケアに請求し、メディケアが補償を拒否するまで、ケアを受け続けます。メディケアがあなたのケアをカバーしない場合は、その時点で異議申し立てプロセスを開始できます。
継続的なケアの費用を自己負担で支払います。
現在のプロバイダーからのケアを終了し、別のプロバイダーを見つけます。あなたを治療するために。

次の場合、在宅医療機関は需要請求の要求を拒否することがあります。

医師があなたがもはやケアを必要としないと考えている場合。
彼らはあなたの治療を続けるのに十分なスタッフを持っていません。
あなたがあなた自身の家で治療されることは安全ではありません。

私のアピールに勝つための最良のヒントは何ですか？

必要なヘルスケアへのアクセスが不当に拒否されたと思われる場合は、次の権利を使用する必要があります。アピール。成功の可能性を高めるために、次のヒントを試すことをお勧めします。

拒否の手紙を注意深く読んでください。すべての拒否書簡は、メディケアまたは上訴委員会があなたの主張を拒否した理由を説明する必要があります。文字や理由がわからない場合は、800-MEDICARE（800-633-4227）に電話して説明を求めてください。拒否の手紙には、異議申し立ての提出方法に関する指示も含まれています。
異議申し立ての準備について医療提供者に依頼してください。医師または医療提供者に、あなたの状態、状況、またはニーズを、上訴とともに提出できる手紙で説明するように依頼することができます。また、あなたの主張を裏付ける裏付けとなる文書を提供するように医療提供者に依頼することもできます。
支援が必要な場合は、担当者を任命することを検討してください。擁護者、友人、医師、弁護士、または家族があなたの訴えを管理するのを手伝うことができます。メディケアの控訴の準備について支援が必要な場合は、代表者の任命フォームに記入する必要があります。メディケアと書面で連絡する場合は、書簡または電子メールで代表者を指名してください。
法定代理人を雇うことができることを知ってください。ケースが最初の控訴を超えている場合は、メディケアの控訴プロセスを理解している弁護士と協力して、あなたの利益が適切に表現されるようにすることをお勧めします。
書類を郵送する場合は、書留郵便で送ってください。メディケアがいつアピールを受け取ったかを記録するために、返品領収書をリクエストできます。
メディケアにドキュメントの唯一のコピーを送信しないでください。あなたの記録のためにすべての重要な文書のコピーを保管してください。
すべてのやり取りを記録します。メディケアの担当者と話す場合は、記録のために通話中に受け取った日付、時刻、および情報を文書化します。
カレンダーまたはタイムラインを作成します。異議申し立てプロセスの各フェーズには独自の期限があるため、カレンダーで各フェーズを追跡すると役立つ場合があります。締め切りに間に合わなかった場合、異議申し立ては却下または却下される可能性があります。期限を延長する正当な理由がある場合は、正当な理由の延長を申請できます。
進捗状況を確認します。控訴がメディケア聴聞および控訴局の前にある場合は、ここで控訴の状況を確認できます。
あきらめないでください。メディケアの控訴には時間と忍耐が必要です。ほとんどの人は最初の拒否の後で試みをやめます。

質問がある場合、またはメディケアの控訴について支援が必要な場合は、州の健康保険支援プログラムに連絡して公平なアドバイスを求めることができます。このサービスは無料で、訓練を受けた地元のボランティアによって提供されます。

持ち帰り

メディケアに関しては、あなたには権利と保護があります。元のメディケア、メディケアアドバンテージプラン、またはメディケアパートD処方薬プランの決定に同意できない場合は、異議を申し立てることができます。

メディケアプランには、単純な要求から再検討、連邦裁判所での訴訟に至るまで、5つのレベルの控訴があります。

受け取った通知には、期限と異議申し立ての指示に注意深く従う必要があります。期限を過ぎたり、申し立てを裏付ける書類を提出しなかったりすると、申し立てが拒否または却下される可能性があります。

異議申し立ての提出と管理を支援する担当者を任命することができます。特に健康状態が原因で上訴プロセスに十分な時間を割けない場合は、助けを求めることを検討してください。

メディケアの控訴の提出には時間がかかる場合があり、決定には数か月かかる場合があります。最終的に、異議申し立てプロセスは、あなたの権利を保護し、あなたとあなたの医療提供者があなたが必要と考えるケアを確実に受けるのに役立ちます。

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