コロナウイルス患者が人工呼吸器を上回っている場合、誰が人工呼吸器を入手しますか？ これが医師が決定する方法です

何週間もの間、ニューヨーク州知事のアンドリュークオモは、米国でのCOVID-19の発生の現在の震源地であるニューヨーク市を代表して、より多くの人工呼吸器を連邦政府に求めてきました。そして、毎週経過することで、この地域は悪夢のシナリオに近づきました。つまり、使用する機械よりも人工呼吸器を必要とする患者の数が多くなっています。タイムズスクエアの大晦日にボールが落ちるのを見るようなものですが、興奮、喜び、希望、または神が禁じている群衆はまったくいません。それはカウントダウンの最も厳しいものです。

州知事は、不足した場合に救命につながる可能性のある機器を誰が入手するかを病院がどのように決定するかについて公に詳しく述べていません。 ３月３１日の記者会見で、「その結果については考えたくない。必要な数の人工呼吸器を用意するために、できる限りのことをしたいと思っています。」技術的には、ニューヨークにはインフルエンザの流行の場合に人工呼吸器を配給するためのガイドラインがすでにあり、2015年に州の生命と法律に関するタスクフォースによって最後に更新されました。しかし、COVIDの現実に対処するためにこれらの推奨事項を大幅に更新する必要があると主張する人もいます。 19、伝染性の高い呼吸器ウイルス。

そして舞台裏で、ニューヨークと全国の病院は数週間にわたってガイドラインを作成し、改良してきました。そして、生物倫理学者や他の専門家の助けを借りて、そのすべての核心にある不可能な問題に取り組んでいます。 ：患者が人工呼吸器を上回った場合、誰が生きているか、またはとにかく最高のショットを得ることができ、誰が死ぬ可能性がありますか？

個々の州や機関によって確立された事前ガイドラインは、臨床医を不可逆的な生死の呼びかけをしなければならないという感情的な負担と、そうすることから生じる可能性のある法的影響の両方。 （追加の措置として、ニューヨークの議員は最近、感染した患者を治療している病院や医療従事者に免疫を付与するように動きました。）

ガイドライン、つまり「トリアージプロトコル」は、そうでない限り正式に実施されません。知事は自分の州で「危機的ケアの基準」を宣言しましたが、これは報道時点では米国の知事は行っていません。しかし、通常の標準治療には十分に文書化された変更があります。たとえば、人工呼吸器の共有など、専門家は無駄にする時間がないことに同意しています。病院には計画が必要です。

では、ニューヨーク、ニュージャージー、または次に患者が急増している場所で転換点に到達した場合、またはいつ到達した場合はどうなりますか？既存のガイドラインは、医師や看護師が不足しているリソースをどのように割り当てる可能性があるかについて何を教えていますか？

まず、パンデミックでは、医師の目標はもはや個々の患者に最善を尽くすことではなく、地域社会に最善を尽くすこと、つまり最大の命を救うことであることを理解することが重要です。可能。通常の状況では、医師は重傷を負った銃創の犠牲者を治療してから、それほど重傷を負わない患者に移る可能性がありますが、ペストの規則の下では、その逆が当てはまります。

「非常に一般的に言えば、医学的生存可能性に注目している」と、生命倫理研究所であるヘイスティングスセンターの研究者であるナンシーバーリンガーは、3月にCOVIDに対応する医療機関向けの倫理的枠組みを発表しました。 -19、健康に伝えます。 「この人が実際に集中治療入院を生き延び、人工呼吸器から外れるのに十分回復する可能性は何ですか？」

ニューヨーク大学医療倫理学部長のArthurCaplanは次のように付け加えています。人工呼吸器の配給は、臓器の配給とそれほど違いはありません。 「私は何十年にもわたって移植に取り組んできました」と彼はHealthに語ります。 「私たちは先着順ではありません。私たちは常に、臓器の不足で救われる命を最大化しようと努めてきました。私たちは叫び声を上げて人々にもっと多くの臓器を寄付するように頼みますが、彼らはそうしません。そして私たちは人々を毎日死なせ続けています。しかし、それは私たちがルールを持っているシステムを持っているということです。座って「配給が必要だったらどうするんだろう」と言わなければならないわけではありません。私たちは40年になります。」

もちろん、そうではありません。難易度を下げます。仮説を考えてみましょう。65歳の男性と50歳の女性は急性呼吸窮迫状態にあり、呼吸の補助が必要ですが、利用できる人工呼吸器は1つだけです。誰がそれを手に入れますか？彼女は若いので女性ですか？

高齢の患者（特に75歳以上）は、若い患者よりも人工呼吸器の方がうまくいかない傾向がありますが、幅広いコンセンサスは、年齢は 米国の配給シナリオにおける決定要因。医師は一般的に最初に生理学を考慮することが期待されています：患者は人工呼吸器の使用の結果を損なう可能性のある根本的な健康状態を持っていますか？ （ニューヨークの前述のガイドラインでは、標準化された順次臓器不全評価または「SOFA」スコアを適用して、患者を4つの生存可能性カテゴリにグループ化することを推奨しています。）

したがって、架空の女性に深刻な心臓の問題があり、架空の男性が健康である場合、彼女の年齢は彼女に優位性を与える余裕がない可能性があります。しかし、年齢もテーブルから外れているわけではないため、入院した場合、自分や年配の両親が差別の対象になるのではないかと心配する人もいます。

「リソースが不足していても、誰が生きる可能性があり、誰が死ぬのかを把握しようとしても、差別はありません」とCaplan氏は言います。 「だから、年齢だけで考えられないと言う人は誰もいませんが、他にもリソースを必要としている人がいるとしたら、年齢は予測因子になります。非常に古い年齢です。逆に言えば、ほとんどの人は、「他のことは2人の候補者と同じで、年下の子供を連れて行く」と言うでしょう。そこで年齢の使用に抗議する人は誰もいません。」

障害者の権利擁護者も同様です。健常者が優遇されることへの懸念を表明した。ある活動家で作家がニューヨークタイムズに書いたように、「周りを回るのに十分な救命ケアがない場合、他の人よりも多くを必要とする人は困っているかもしれません。」

Berlingerは、人々が警戒している理由を理解しています。「障害を持つ人々が差別されることを本当に心配している背景は何ですか？ええと、それは医療現場を含む、障害を持つ人々に対する差別の長い歴史です」と彼女は言います。しかし、彼女は緊張の高まりに注意を払っています。 「論説のタイトルは非常に敵対的である可能性があります— これ対これ。しかし、生命倫理学の人々によるジャーナル記事を読んだ場合、彼らは「ええ、ええ、あなたは本当に偏見が忍び寄るのを防ぐ必要があります」と言っています。」

そのための1つの方法は、トリアージを召集することです。チームは、個々の医師に任せるのではなく、不足しているリソースを誰が受け取るかを決定します。 「「これらの患者の世話をしている医師が決定しなければならないと思います」とは言わないでください」とBerlingerは説明します。 「それは、一人にやらせるには多すぎます。」

繰り返しになりますが、「私たち全員があらゆる種類のことについて迅速な判断を下すため」、偏見の余地が多すぎます」と彼女は言います。 「あなたが言った場合のように、 『まあ、親ではない人よりも親を大切にすることが本当に重要です。』その場合、介入の恩恵を受ける可能性が高い人を見落としているかもしれませんし、完全に見落としているかもしれません。親ではなかった人が他の介護責任と社会的関係を持っていたという事実。」

発生する可能性のある倫理的ジレンマはそれだけではありません。 「医療従事者を優先しますか？」ベルリンガーは不思議に思う。 「あるいは、あなたの病院で働いていない医療従事者はどうですか？在宅介護助手ならどうしますか？これを理解するのは本当に本当に難しいので、人々のグループが必要なのです。」

しかし、カプランは、この特定のパンデミックのこの時点で、委員会による決定モデルに懐疑的です。 「ほとんどの場所で起こっていることは、委員会が意思決定者に助言するためのガイドラインを提示するために会合していることです」と彼は言います。 「...計画とポリシーを準備する必要があります。しかし、ほら、救急車があなたをそこに連れて行ったとき、ERの医者に多くの判断が残されるでしょう。彼らは、COVID関連であろうと状態であろうと、挿管されて人工呼吸器を装着した場合に誰がうまくいくと思うかについての医学的考察に導かれることを願っています。」

そして、それは 救急車があなたを緊急治療室に連れて行く場合でもあると彼は付け加えます。 「最初のトリアージは病院ではなく、緊急時対応要員です」と彼は説明します。 「物事がおかしくなると、彼らは多くの同時通話に対応することになり、どこに行くのか、誰を連れて行くのかを決める必要があります。」これは、COVID-19の疑いのある患者だけでなく、救急車を必要とするすべての人に影響を及ぼします。

たとえば、父親が心臓発作を起こしているために911に電話をかけた場合、期待した応答が得られない可能性があります。彼らは、「あなたのお父さんは5階のウォークアップで450ポンドで、私たちが病気のために乗組員がダウンしているため、2人しかいません」と言うかもしれません。 「それがトリアージの現実の世界です。誰が病院のドアに入るのかではなく、病院に行くかどうかです。」

「それは疫病であり規則であることを理解する必要があります。違います」と彼は言います。 「家族が感染していると、家族に会うことすらできない人がいることを忘れないでください。病院のその部分に他の人を入れないからです。」

そして、危機的な標準治療が実施された場合、緊急時にどのように世話をしたいかについて、あなたやあなたの愛する人が持っている可能性のある事前指示は、表面上は無意味です。 （病院では、たとえば、感染から身を守る方法として、スタッフが「蘇生禁止」ポリシーを実装できる場合があります。）

「それについて家族に話したいと思うかもしれません。それについてどう思いますか？ 、それが起こっても大丈夫です」とカプランは言います。 「これらの会話は面白くなく、恐ろしいものですが、私はそれを探求し始めます。」