メディケアアピール：プロセスの仕組みと使用時期

異議申し立てとは何ですか？
異議申し立ての理由
異議申し立てプロセス
要点

メディケアが補償範囲について決定を下すと通知が届きます。
メディケアが補償範囲または補償範囲の価格について下した決定に対して異議を申し立てることができます。
異議申し立てで理由を説明する必要があります。あなたはメディケアの決定に同意しません。
医師または他の医療提供者からの控訴事件を裏付ける証拠を提供するのに役立ちます。

メディケアが時折あるかもしれませんアイテム、サービス、またはテストの補償範囲を拒否します。あなたには、この決定に正式に反対し、メディケアにそれを変更するよう促す権利があります。

このプロセスはメディケアアピールと呼ばれます。

メディケアの補償範囲の決定に同意しない理由の説明とともに、異議申し立てフォームを送信できます。メディケアはあなたの異議申し立てを検討し、新たな決定を下します。

この記事では、メディケアの異議申し立てとは何か、いつ提出するか、およびその方法について詳しく説明します。

メディケアアピールとは何ですか？

メディケア会員として、あなたは必要な医療へのアクセスを確保するための特定の保護された権利を持っています。

その1つは、メディケアの補償範囲の決定に同意できない場合に行動を起こす権利です。これはアピールと呼ばれ、次のようなメディケアの各部分に関する懸念に使用できます。

病院保険であるメディケアパートA
メディケアパートB、これは医療保険です
メディケアドバンテージとも呼ばれるメディケアパートC
処方薬の補償範囲であるメディケアパートD

テストやサービスの補償の拒否や、誤っていると思われる遅延料金が請求された場合など、いくつかの異なる状況でアピールします。

状況に関係なく、メディケアに自分のケースを証明する必要があります。

これは、上訴の理由を裏付ける医師または他の医療提供者から文書化された証拠を収集する必要があることを意味します。これを異議申し立てフォームと一緒にメディケアに送信します。

異議申し立てプロセスには5つのレベルがあります。各レベルは、異なるタイムテーブルを持つ異なるレビュープロセスです。各レベルで異議申し立てをリクエストする必要があります。

上訴が最初のレベルで成功した場合、または上訴を拒否するメディケアの理由に同意する場合は、そこで停止することができます。ただし、異議申し立てが却下され、その理由に同意できない場合は、次のレベルに進むことができます。

異議申し立てを行うのはいつですか？

主に2つあります。メディケアの異議申し立てを行う可能性のある場合：

メディケアがサービスまたはアイテムの補償範囲を拒否または終了した場合
追加されたペナルティが請求された場合毎月の保険料に

補償範囲の拒否

メディケアが補償範囲について誤っていると思われる決定を下した場合は、異議を申し立てることができます。異議申し立てが成功した場合、決定は取り消されるか修正されます。

異議を申し立てることができる時期には、次のような状況が含まれます。

対象となると思われるアイテム、サービス、または処方箋の事前承認が拒否された。
すでに受け取ったアイテム、サービス、または処方箋の補償が拒否され、補償する必要があると考えています。
補償対象のアイテム、サービス、または処方箋に対して、思ったよりも高い金額が請求されました。正確です。
あなたの計画は、まだ必要だと思うアイテム、サービス、または処方箋の支払いを停止しました。
あなたは遅延登録ペナルティを請求されましたが、以前の補償を受けていました。
あなたは正確でないと思われる所得関連の月次調整額（IRMAA）を評価されました。

メディケアがあなたの補償を拒否する理由はいくつかあります。

あなたのアイテム、サービス、または処方箋は医学的に必要ではありません。
あなたはアイテム、サービス、または処方箋をカバーするための資格要件を満たしていません。
メディケアはアイテムをカバーしません、サービス、または処方箋。

メディケアがカバーできないものであれば、アピールがあってもカバレッジを取得することはできません。

ただし、アイテム、サービス、またはテストが医学的に必要であると思われる場合、または要件を満たしていると思われる場合は、異議を申し立てることができます。あなたの控訴には、メディケアが誤った補償範囲の決定をしたと思う理由が含まれます。

あなたが理学療法を受けていて、メディケアがそれをカバーしなくなるという通知を受け取ったとしましょう。この場合、メディケアはあなたの理学療法はもはや医学的に必要ではないと結論付けたかもしれません。

あなたとあなたの医師がまだ理学療法が必要であると信じている場合は、医師に医学的必要性を確認してもらうことができます。異議申し立てを行うときに、このドキュメントを提供します。

特定の要件を満たした場合にメディケアが100％カバーする検査、スクリーニング、予防ケアがいくつかあります。

毎年のインフルエンザの予防接種を受けたとしましょう。これは通常、完全にカバーされています。その後、パートBの20％の共同保険金額の請求書を受け取りました。あなたはその容疑を上訴することができます。ワクチンが100％カバーされるための要件を満たしていることを証明する必要があります。

罰則

毎月の保険料に影響する決定に対して異議を申し立てることもできます。これには、パートBまたはパートDにサインアップしたときに請求された遅延登録ペナルティが含まれます。

メディケアは、パートBまたはパートDにサインアップしなかった場合、遅延登録ペナルティを請求します。最初に適格であるか、同様の適切な補償範囲があります。

雇用主の健康保険など、別の情報源からの補償を受けていても、それでも遅延ペナルティが課せられた場合は、異議を申し立てることができます。これらのペナルティを回避するには、メディケアパートBまたはパートDと同等の補償範囲があることを証明する必要があります。

プレミアムは、パートBまたはパートDで評価されたIRMAAの金額によっても影響を受ける可能性があります。IRMAAには、パートBまたはパートDのプレミアムに加えて支払う追加料金が追加されます。 2年前の確定申告で報告されているように、収入とリソースに基づいて割り当てられます。

メディケアがあなたの収入を正確に評価しなかったと思われる場合は、IRMAAに異議を申し立てることができます。

異議を申し立てるプロセスは何ですか？

120人います。メディケアの拒否またはペナルティから上訴までの日数。

メディケアは、補償範囲が拒否された場合、またはペナルティが課せられた場合、書面で通知します。受け取る通知には、異議申し立てを行うための手順が記載されています。

場合によっては、ファストアピールと呼ばれるものを提出します。メディケアが次のようなケアをカバーしなくなることが通知された場合、迅速な異議申し立てが適用されます。

病院
熟練した看護施設
在宅医療機関によるホスピスのリハビリ施設

退院が早すぎると思われる場合は、この通知に異議を申し立てることができます。

通知には、州の受益者および家族中心のケア品質改善組織（BFCC-QIO）への連絡方法が記載されています。 BFCC-QIOは施設に異議申し立てを通知し、ケースを確認します。

病院の場合、BFCC-QIOは72時間以内に決定を下します。あなたの症例がBFCC-QIOによって審査されている間、病院はあなたを退院させることはできません。

介護施設やその他の入院治療施設の場合、補償が終了する少なくとも2日前に通知が届きます。 BFCC-QIOは、解雇される前の営業日の終わりまでに決定を下す必要があります。

他のすべての異議申し立てについては、標準の異議申し立てプロセスを実行する必要があります。これについては次に説明します。

公式通知を受け取りました

メディケアから受け取る可能性のある、異議申し立てを行ういくつかの異なる通知があります。一般的な通知には次のものがあります。

事前受益者非補償通知（ABN）。 ABNは、アイテム、サービス、または処方箋がカバーされないか、カバーされなくなることを通知します。
熟練した看護施設の事前受益者通知（SNF ABN）。 SNF ABNは、メディケアが熟練した看護施設での滞在をカバーしなくなることを通知します。この通知は、カバレッジが終了する少なくとも2日前に必ず届きます。
サービス料金の事前受益者通知。この通知は、受けた、または受ける予定のサービスに対して課金されることを通知します。
メディケア給付からの除外の通知。この通知は、サービスがメディケアの対象外であることを通知します。
医療保険の拒否の通知（統合拒否通知）。この通知は、サービスの全部または一部がメディケアの対象にならないことを示しています。この通知は、メディケアアドバンテージプランで使用されます。
病院発行の非補償通知（HINN）。 HINNは、入院がメディケアの対象外になることを通知します。
メディケアの非補償範囲に関する通知。これにより、メディケアは、熟練した看護施設、リハビリ施設、ホスピス、または在宅介護機関からの入院治療をカバーしなくなることがわかります。
メディケアの概要通知。これにより、最近のすべてのメディケアの請求書と請求が表示されます。メディケアが支払った金額と、受けたサービスに対して支払った金額が表示されます。
最初のIRMAAの決定。 IRMAAの決定により、パートBとパートDの月額保険料に加えて、収入またはリソースに基づいて支払う必要のある金額がわかります。

異議申し立ての開始

対象外のサービスの通知を受け取ってから120日以内に異議を申し立てる必要があります。受け取った通知には、記入する必要のあるフォームと送信先のアドレスが記載されています。

通常、次の項目に記入します。

メディケアの部品AまたはBについて下された決定に異議を申し立てる場合は、再決定要求フォーム
モデル適用範囲決定要求メディケアパートDについて下された決定を上訴する場合のフォーム
メディケアアドバンテージプランプロバイダーが下した決定を上訴する場合は、プラン固有のフォーム

いいえどのフォームに記入する場合でも、次のような請求に関する特定の情報を含める必要があります。

名前
メディケア番号
あなたがアピールしているカバーされていないアイテムまたはサービス
サービスがカバーされるべきであると信じる理由に関する情報
あなたの主張を裏付けるために必要な証拠

これと同じ情報を添えてメディケアに手紙を送ることもできます。あなたの医者または他の医療提供者はあなたが裏付けとなる証拠を得るのを手伝うことができるはずです。これには、次のようなものが含まれる場合があります。

テスト結果
診断
認定

必ず送信するすべての情報の名前とメディケア番号。異議申し立てリクエストを送信してから60日以内に返信が届きます。

異議申し立てのレベル

メディケアの異議申し立てプロセスには5つのレベルがあります。

最初のレベルは再決定と呼ばれます。これは、最初の異議申し立てリクエストが送信される場所です。再決定は、メディケア管理請負業者によって処理されます。彼らはあなたが送ったすべての情報を検討し、あなたのアイテム、サービス、または処方箋をカバーするかどうかを決定します。

レベル1でプロセスを停止するか、メディケアの決定に同意できない場合は続行できます。その他のレベルは次のとおりです。

再検討。レベル2では、資格のある独立請負業者があなたの異議申し立てを確認します。再審査のリクエストに記入し、レベル1での決定に同意しない理由の詳細な説明を含める必要があります。これらの結果は60日以内に届きます。
行政法判事（ALJ）。レベル3では、裁判官にケースを提示する機会があります。レベル2の決定に同意しない理由を詳しく説明したリクエストフォームに記入する必要があります。控訴は、設定された金額に達した場合にのみレベル3に引き上げられます。
Office of Medicare Hearings andAppealsのレビュー。上訴委員会は、レベル3で下されたALJの決定を検討します。フォームに記入して委員会に送信することにより、これを要求できます。取締役会が90日以内にあなたの訴訟を審理しない場合は、レベル5に進むことができます。
連邦裁判所（司法）。連邦裁判所に控訴を審理させるには、一定の金額について異議を申し立てる必要があります。これが最終的なアピールレベルです。

苦情を申し立てるにはどうすればよいですか？

苦情がメディケアプロバイダーから受けたサービスに関するものである場合は、 BFCC-QIO。
苦情がメディケア計画に関するものである場合は、メディケア苦情フォームを使用してください。
苦情についてサポートが必要な場合は、最寄りの州健康保険支援プログラムにお問い合わせください。（SHIP）無料のアドバイスと支援。

要点

メディケアが補償範囲について下した決定に異議を申し立てる権利があります。
証拠を提出する必要があります。カバーされていないアイテム、サービス、またはテストをカバーする必要があること、またはペナルティが正しくないこと。
メディケアが病院、熟練した看護施設、またはその他の入院施設での滞在をカバーしなくなった場合、迅速にアピールできます。。
60日以内にあなたの控訴についての決定を聞くでしょう。

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