メディケア拒否レター：次に何をすべきか

• なぜ私はそれを手に入れたのですか？
• 手紙の種類
• 控訴の提出
• さらなる行動
• 持ち帰り

• メディケア拒否の手紙は、さまざまな理由でカバーされないサービスを通知します。
• 手紙には、さまざまな種類があります。拒否の理由。
• 拒否の手紙には、決定に対して異議を申し立てる方法に関する情報を含める必要があります。

メディケアがサービスまたはアイテムの補償を拒否すると、メディケアの拒否の手紙が届きます。または、特定のアイテムがカバーされなくなった場合。現在ケアを受けており、給付金を使い果たした場合にも、拒否の手紙が届きます。

拒否の手紙を受け取った後、あなたはメディケアの決定に対して上訴する権利があります。控訴のプロセスは、メディケアの補償範囲のどの部分が拒否されたかによって異なります。

拒否の手紙を受け取る理由とそこから実行できる手順を詳しく見てみましょう。

メディケアの拒否通知を受け取ったのはなぜですか？

メディケアはさまざまな理由で拒否通知を発行する場合があります。これらの理由の例は次のとおりです。

• 計画で医学的に必要とは見なされないサービスを受けました。
• メディケアアドバンテージ（パートC）計画があり、行った医療提供者ネットワークの外部でケアを受けます。
• 処方薬プランの処方集には、医師が処方した薬は含まれていません。
• 受け取ることができる日数の制限に達しました。熟練した看護施設でのケア。

メディケアの拒否通知を受け取った場合、通常、決定に対して上訴する方法に関する具体的な情報が含まれています。異議申し立てプロセスの詳細については、この記事の後半で説明します。

拒否の手紙の種類

メディケアは、いくつかの異なる種類の拒否の手紙を送る場合があります。ここでは、受け取る可能性のあるいくつかの一般的な種類の手紙について説明します。

一般的な通知またはメディケア非補償の通知

メディケア非補償の通知を受け取りますメディケアが外来リハビリテーション施設、在宅医療機関、または熟練した看護施設から受けたケアの補償を停止した場合。時々、メディケアはあなたに連絡する医療提供者に通知するかもしれません。サービスが終了する少なくとも2暦日前に通知を受ける必要があります。

熟練看護施設の事前受益者通知

この手紙は、メディケアがカバーしない熟練看護施設での今後のサービスまたはアイテムについて通知します。この場合、メディケアはサービスが医学的に合理的で必要ではないと判断しました。このサービスは、管理対象（医療関連ではない）と見なされる場合もありますが、対象外です。

メディケアパートAで許可されている日数に近づいているか、それを超えている場合にも、この通知を受け取ることがあります。

サービス料金の事前受益者通知

この通知は、メディケアがパートBに基づいてサービスを拒否した場合に通知されます。拒否される可能性のあるサービスおよび項目の例には、医学的に必要とは見なされないいくつかの種類の治療、医薬品、および臨床検査が含まれます。

医療保険の拒否の通知（統合拒否通知）

この通知は、メディケアアドバンテージおよびメディケイドの受益者を対象としているため、統合拒否通知と呼ばれます。全体的または部分的な補償を拒否するか、メディケアが以前に承認された治療コースを中止または削減することを通知する場合があります。

拒否通知の一部が不明確な場合は、メディケア（1-800-MEDICARE）に電話するか、保険会社に詳細を問い合わせてください。

提出方法上訴？

メディケアが補償範囲の拒否に誤りを犯したと感じた場合、あなたにはその決定に対して上訴する権利があります。上訴を希望する場合の例には、医学的に必要であると思われるサービス、処方薬、検査、または手順に対する拒否された請求が含まれます。

異議申し立てを行う方法は、多くの場合、申し立てが該当するメディケアの部分によって異なります。いつ、どのように請求を提出するかについてのクイックガイドは次のとおりです。

メディケアパートCをお持ちで、異議申し立てプロセス中に計画がどのように処理されたかに不満がある場合は、苦情（苦情）を提出できます。州の健康保険支援プログラム。

プランの異議申し立てプロセスを注意深くお読みください。拒否の手紙には通常、情報や、異議申し立てを行うために使用できるフォームが含まれています。電話番号を含めてフォームに完全に記入し、名前に署名してください。

あなたのアピールを手伝ってくれるようにあなたのヘルスケアプロバイダーに頼んでください。プロバイダーは、問題の手順、テスト、アイテム、治療、または投薬が医学的に必要な理由についてのステートメントを提供できます。医療機器サプライヤーは、必要に応じて同様の手紙を送ることができるかもしれません。

他に何ができますか？

メディケアの拒否通知を受け取り、異議を申し立てることを決定した後、通常、異議申し立ては5つのステップを経ます。

• レベル1：計画からの再決定（異議申し立て）
• レベル2：独立した審査機関による審査
• レベル3：審査メディケア審理および控訴局による
• レベル4：メディケア控訴評議会による審査
• レベル5：連邦地方裁判所による司法審査（通常、最小金額（2020年の場合は1,670ドル）

異議申し立てプロセスでのさらなる拒否を回避するために、拒否の手紙を注意深く読んで理解することが非常に重要です。これを達成するために他のアクションを実行することもできます。

• 計画ルールを読み直して、それらに正しく従っていることを確認します。
• あなたの主張を裏付けるために、プロバイダーまたは他の主要な医療関係者からできるだけ多くのサポートを集めてください。
• 各フォームにできるだけ注意深く正確に記入します。必要に応じて、他の人にあなたの主張を手伝ってもらいます。

将来的には、保険会社またはメディケアに事前承認を要求することで、補償範囲の拒否を回避できます。

持ち帰り

• プランのルールに従わなかった場合、または給付がなくなった場合は、メディケア拒否の手紙を受け取ることがあります。
• 拒否の手紙には通常、決定に対して上訴する方法に関する情報が含まれています。
• できるだけ早く決定に異議を申し立て、できるだけ多くの裏付けとなる詳細を提供することで、決定を覆すことができます。